CORE radiológico

LA INCERTIDUMBRE CUANDO NOS SENTIMOS “SANOS”:
Imaginemos un individuo sano al que su empresa le ofrece participar en una campaña de screening, que es aquella campaña orientada hacia la detección precoz de una determinada enfermedad.

Este individuo no tiene síntomas, ni siquiera ha solicitado ayuda médica, pero le entran dudas. ¿Y si participo y me encuentran algo? ¿Y si no participo mejor y me quedo más tranquilo?

La opción habitual es que participe, pero vivirá unos días de incertidumbre hasta que le den el resultado (basado en la estadística de la población para padecer esa enfermedad), y finalmente, si participa y su resultado es negativo, que es la opción de mayor probabilidad, de repente se siente muy bien e incluso mucho mejor incluso que antes, cuando también se sentía “sano”.

CUANDO NOS SENTIMOS “ENFERMOS” Y ACUDIMOS AL MÉDICO:
En la práctica clínica habitual, cuando el paciente entra en la consulta, el profesional le escucha y pregunta por sus síntomas, explora sus signos, y orienta el diagnóstico hacia lo que le parece más probable que tenga, pero siempre maneja un llamado diagnóstico diferencial, que entraña una mayor o menor probabilidad de equivocarse.

Además, ha de añadir lo que no conoce por propia limitación, más la propia limitación del conocimiento médico (que no es poco). Una vez “diagnosticado”, con ese error potencial, llega aplicar un tratamiento, que, por supuesto, depende de lo que el profesional “cree” que tiene el paciente, en función de lo que la medicina "cree” que va mejor en esos casos.

No se nos escapa que, si el paciente tuviera una enfermedad diferente, no considerada por el profesional, el tratamiento podría no ser efectivo. E incluso podría darse el caso de que tuviera en ese paciente unos efectos secundarios por el tratamiento prescrito, pero que no estuviera funcionando en ese caso, por no ser correcto el diagnóstico inicial.
 
LA “CARGA” DE LA DUDA QUE SE SUELE EVITAR AL PACIENTE Y LA FAMILIA:
Generalmente, tanto pacientes como familiares no son conscientes de todo este “árbol de decisión” que maneja el profesional, sea de la medicina, de enfermería o cualquier otro profesional implicado en la salud como principal objetivo. Y con ello, tampoco son conscientes de que asumir una DECISIÓN implica la posibilidad de equivocarse.

La gran diferencia del profesional con respecto a quien no lo es, estriba, fundamentalmente, en el hecho de que se le presupone mayor conocimiento, que debe tomar en algún grado decisiones al respecto e intentar que todo se resuelva de la mejor manera que conozca, en virtud de los conocimientos que le han sido aportados por la propia sociedad que le ha formado.

Cuando todo sale bien, es muy fácil congraciarse con la vida y la relación médico-paciente-familiares se hace un canto a la alegría donde reina la gratitud. Sin embargo, la propia palabra INCERTIDUMBRE significa “ausencia de certeza”, por lo que sí podemos estar ciertos en saber que no siempre saldrá tan bien. ¿Y cómo gestionarlo entonces?

EN LA INCERTIDUMBRE EL MIEDO ES VENENO Y LA CONFIANZA SU CURA:
La medicina sabe que, en situaciones de MIEDO, se liberan sustancias y acontecimientos “corrosivos” para nuestro organismo cuando se mantienen: cortisol, adrenalina, secuestro emocional por la amígdala de las funciones corticales superiores…

Nuestra mente se vuelve menos eficaz y menos racional, literalmente dejamos de pensar con lo más racional de nuestro cerebro, que es el lóbulo prefrontal, según el estado actual de conocimiento.

Por el contrario, cuando vibramos en CONFIANZA, apertura, disponibilidad y alegría, nuestro cuerpo se prepara para algo esencialmente “bueno” para nosotros, por lo que se liberan sustancias diferentes: oxitocina, dopamina, endorfinas… que ocasionan experimentar -incluso en situaciones de adversidad- algo alegre, positivo, reconfortante. Y si no, pensemos en vernos en un “escenario hostil”, y encontrarnos con nuestro mejor amigo en ese momento…

LA PÓCIMA MÁGICA ANTE LA ADVERSIDAD:
Podemos entonces deducir que la propia PREDISPOSICIÓN a lo positivo nos ayuda, y el propio prejuicio hacia lo negativo nos envenena, tanto nuestro cuerpo como nuestras emociones, nuestra experiencia vital y, por ende, nuestra existencia.

GESTIONAR ES DECIDIR CON LO QUE TIENES, NO CONTROLAR:
Gestionar no significa saberlo todo. Un profesional gestiona cuando maneja la información que ha seleccionado como útil, para tomar decisiones que se muestran adecuadas en función de esa información, valorando su cotejo con los resultados y buscando siempre una mejora del conocimiento al respecto, tanto continua en el tiempo como continua en su extensión, en su contenido. Así, mejoras en el armamento militar (muy lejos de la medicina) puede verse como una mejora técnica para hacer diagnósticos, como fue el nacimiento de la ecografía (a partir del sonar).

En el mundo de la gestión clínica, todas estas decisiones nos llevan a consecuencias muy relevantes, no solo para la salud de los pacientes, sino también para la salud laboral y personal de los profesionales, para su valoración de su trabajo y su cometido, para aspectos tanto económicos, sociales y políticos para la sociedad (pensemos en las listas de espera), y un largo listado que se ve envuelto en todo el proceso.

UN OBJETIVO CLARO, COMÚN Y A FAVOR DE LA SALUD:
No sabemos siempre lo que es mejor, pero sí podemos intentar hacer lo que mejor nos parece en cada caso.

Y para ello, muchas veces el conocimiento frío y vacío de los libros pueden distanciarnos de lo que verdaderamente se persigue con los Sistemas Sanitarios, que no puede ser otra cosa que mejorar la salud de la población, tanto de forma individual como de forma colectiva, abogar todos A FAVOR de la salud y no CONTRA la enfermedad, pues ir contra es oponerse y tiene peores resultados.

QUÉ HERRAMIENTAS TÁCTICAS Y ESTRATÉGICAS TENEMOS:
Existen diferentes HERRAMIENTAS para ello, además de la propia experiencia y expertise de cada profesional.

Una muy conocida es una premisa básica de “primum non nocere”, lo primero no causar daño, y, complementariamente, buscar el beneficio, como principio de benevolencia (dentro de los 4 principios bioéticos que todo profesional conoce dentro de la esfera biosanitaria: principios de benevolencia, de no maleficencia, de autonomía y justicia).

La gestión ha bebido de fuentes más amplias, como el mundo de la empresa. El enfoque siempre nos lleva a ponderar beneficios que buscamos asumiendo unos riesgos que deseamos evitar o al menos minimizar, y, si se producen, saber cómo resolver.

ALGUNAS DE SUS ESTRATEGIAS PARA LA TOMA DE DECISIONES SON:

1. Juicio clínico global: se trata de una valoración integral que el propio profesional médico establece en conjunción con toda la información relevante disponible a través de la historia clínica y valoración del estado orgánico y funcional del paciente. La mejor elección se basa aquí normalmente en criterios estrictamente médicos, imperantes por la situación del paciente y enfermedad dada (ej. paciente inconsciente en riesgo vital).
2. Enfoque conservador o estrategia MINIMAX: se trata de descartar o excluir toda alternativa que implique una probabilidad razonable de que se produzca la peor opción. Es decir, si una prueba diagnóstica incluye la posibilidad, aún remota, de muerte, y lo podemos solucionar con otros métodos que no incluyen asumir ese riesgo, es altamente probable que así se decida, pues una estrategia habitual es la aversión al riesgo de mayor impacto (ej. evitar biopsiar zonas vitales del cerebro).
3. Estrategia del jugador: se trata de elegir la decisión estratégica que proporcione con mayor probabilidad el mejor resultado esperado. Se incluyen situaciones en las que, por ejemplo, la decisión de un tipo de cirugía incluye la mejor posibilidad de respuesta, aún cuando se asume que pueden presentarse riesgos relevantes, que pueden contemplar la posibilidad de éxitus (=muerte).
4. Enfoque “significativo”: es una estrategia científica en la que se combinan los dos métodos anteriores. Se pretende aquí reseñar sólidamente la evidencia científica que nos aporta “seguridad” para elegir la mejor opción en función de los resultados de las distintas alternativas según se ha publicado en revistas científicas con análisis estadístico solvente.
5. Análisis de decisión: se trata de la búsqueda de optimización del resultado esperado a partir de un análisis probabilístico de cada una de las diferentes opciones que han de decidirse, incluyendo las probabilidades conocidas (por estudios previos) de cada subapartado. Por ejemplo, se puede establecer un árbol de decisión en la que a cada rama se le asigna la probabilidad conocida de un resultado adecuado, de forma que al final podamos calcular la probabilidad global del mejor resultado, en base a la mayor probabilidad de ocurrencia, y secuenciado de forma cronológica o temporal. En el mundo de la decisión de aspectos relevantes de salud, especialmente en macrogestión (nivel gerencia de área y consejería de salud), se “suele” utilizar este método, según el cual se elige el que ofrece la mayor probabilidad del mejor resultado posible, en base a lo conocido y publicado científicamente (revistas biomédicas), con fuerte apoyo en la matemática, estadística y economía. Se trata por tanto de una técnica cuantitativa, con la que se asigna la probabilidad a cada opción considerada.

¿SERÁN FIABLES ESOS DATOS, DOCTOR?:
Muy frecuentemente en Medicina necesitamos saber el grado de fiabilidad que tienen los datos que revisamos para aplicarlos al caso concreto de cada paciente. Por ejemplo, cuando queremos saber qué tipo de tratamiento es más eficaz para tratar la dolencia de la persona que tenemos delante, manejamos una serie de variables que tenemos en cuenta para llegar a tomar la decisión del tratamiento que sea al mismo tiempo más eficaz, presente menos efectos secundarios, exponga al paciente a menos riesgos de complicaciones y presente una posología y vía de administración más cómoda; añadiendo factores económicos por parte de parámetros de gestión clínica, en pro del mantenimiento y sostenibilidad que, por otra parte, cada vez es más difícil verlo sostenible a largo plazo, en función del incremento exponencial de gasto sanitario.

Para ello, se han establecido diferentes formas de abordar la variabilidad potencial en este tipo de cifras tan relevantes que manejamos cada día (eficacia de tratamiento de 70%, efectos secundarios en un 5%, riesgo de muerte de 1 por mil, etc…). Los economistas y estadísticos han proporcionado diferentes métodos de ayuda, entre los que destacan algunos por ser más utilizados en el mundo médico; a saber: árbol de decisión, análisis de sensibilidad, método marcoviano, procedimiento de Montessori…

En el árbol de decisión se pretenden visualizar de una vez las probabilidades asignadas a las diferentes opciones disponibles para cada caso planteado. Por ejemplo, si un cáncer de próstata pudiera tratarse con métodos quirúrgicos y métodos de radioterapia, se podrían situar los porcentajes de eficacia de cada opción, y contrastar al tiempo los efectos secundarios y su probabilidad de aparición, para valorar matemática y estadísticamente cuál es la mejor opción: la más eficaz y con menos riesgos; lo que muchas veces supone poner en balance aspectos que poco tienen que ver con criterios médicos, como pueden ser algunas de las consecuencias potenciales, incluidas las estéticas, donde el principal decisor es el paciente, que debe siempre ser debidamente informado y expresar su consentimiento a partir de una veraz y contrastada información sobre las alternativas potenciales.

Un ejemplo de árbol de decisión puede ser el de la figura siguiente. En él, se plantean diferentes alternativas, con nodos de decisión y probabilidades calculadas para cada una, resultando más fácil así la toma de decisiones, con criterios estrictamente científicos, aunque siempre dependientes de la fiabilidad de esos porcentajes y las fuentes de las que han sido obtenidos o calculados.
 
¡UN PORCENTAJE NO ME ASEGURA LO QUE A MÍ ME VA A PASAR!:
Como diría Forrest Gump, “La vida es como una caja de bombones y no sabemos lo que va a pasar”. Este aforismo nos ofrece una visión muy práctica para la vida: NUNCA SABEMOS QUE NOS VA A PASAR, y, además, nadie nos lo puede garantizar, por muy médico que sea. No vivimos conscientemente con esta certeza, pero la única realidad de la vida es que nadie sabe lo que te va a acontecer en el instante siguiente. Lo que sí podemos aventurar, en función de la experiencia, es la mayor o menor probabilidad de que algo ocurra.

De esta forma, cuando un paciente se ve frente a la opción de una cirugía, por ejemplo, se le puede indicar las mayores probabilidades de éxito y las pocas de complicaciones, pero nunca nadie sabe qué ocurrirá, por mucho que pretendamos ofrecer seguridad. La certeza no existe, salvo el hecho cierto de que no podemos asegurar nada.

Una máxima en estadística es que, por alto que sea un porcentaje estimado para un resultado, el resultado concreto que vas a experimentar no lo puedes saber, siempre que exista más de una posibilidad. Si una enfermedad acontece en un caso por cada millón de habitantes, y en Asturias somos aproximadamente 1 millón, quiere decir que es muy muy difícil que esta enfermedad se dé en un paciente concreto aislado, pero también nos informa la estadística que también es seguro que en algún paciente ocurrirá, al menos en uno.

Por ello, nunca podemos tener certeza y la certeza y seguridad que pretende tener y pensar nuestra mente siempre es ficticia. Nadie nos puede asegurar que dentro de 10 segundos no nos vayan a llamar para regalarnos dinero, pero es ciertamente improbable.

APRENDER A VIVIR CON CONFIANZA LA CERTEZA DE LA INCERTIDUMBRE EN VIDA:
Lo que sí podemos es aprender a vivir con la certeza de la incertidumbre en la vida, pues es la única verdad. Y podemos aprender a darnos cuenta de que, hasta ahora, la vida siempre la hemos tenido, y podemos vivirla con confianza.

Nada hicimos para recibir la vida, y sin embargo se nos entregó, por lo que podemos fiarnos de que la vida es generosa desde el principio, y vivirla con agradecimiento, apreciando lo que valoramos en la vida y poniendo siempre el foco en lo que deseamos amar, centrándonos en ello, eligiendo nuestra atención, y aceptando lo que nos gusta menos, pero nos permitimos ser conscientes de que también ocurre en nuestra forma de vivir nuestra existencia.

Cuando vamos al médico, tampoco sabemos lo que nos va a decir, cómo nos va a tratar ni si está más o menos cualificado para ello. Y, sin embargo, habitualmente, vamos confiados en que hará lo mejor posible por saber lo que nos ocurre y pondrá tanto sus conocimientos como los de sus compañeros para llegar a resolver el problema. Aquí también hay incertidumbre, pero la vivimos con la confianza de quien espera lo mejor de la vida, y no con el miedo ante esta situación de incertidumbre. De hecho, es justamente al abrirnos a cómo resolver nuestros miedos, por tener confianza en el buen hacer del médico, cuando lo vivimos con más tranquilidad, pues creemos sinceramente que este profesional hará todo lo posible y que es altamente probable que eso nos ayude.

Si hasta ahora todo ha salido bien, dado que aquí sigues, ¿en qué te basas para aventurarte a sentir miedo por lo desconocido? ¿Cómo vivirías TU vida si te abrieras a confiar en ella y lo que te presenta?

¿Lo intentamos?

CONFÍAMOS en tu respuesta.
Autores:

1. Dra. Laura Mallada Rivero:
   • Doctora por la Universidad de Oviedo.
   • Especialista en Ciencias de la Salud (Enfermería del Trabajo) en Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Universidad de Oviedo.
   • Master Oficial en Investigación en Medicina.
   • Master en Prevención de Riesgos Laborales
   • Dirección y Docencia en diversos cursos en la Universidad de Oviedo (dirigidos a PDI, PAS y alumnos).
   • Premios internacionales y nacionales en trabajos de investigación, entre ellos Premio Nacional de Enfermería en Desarrollo 2019 (FUDEN).Dr. David Calvo Temprano (Director EEL Asturias, Coach & Practitioner PNL, Profesor Universidad de Oviedo, Radiólogo HUCA) 
2. Dr. David Calvo Temprano (Director EEL Asturias, Coach & Practitioner PNL, Profesor Universidad de Oviedo, Radiólogo HUCA).